En blogg om muskelskjelettplager

Konseptualisering og måling av funksjon i skulderspesifikke spørreksjemaer

I rehabilitering av pasienter med muskelskjelettsykdommer er pasientrapportert utførelse av hverdagslige aktiviteter det viktigstre utfallsmålet etter behandling. På grunn av dette, ble en rekke spørreskjemaer utviklet fra midten av 90-tallet for å måle utfallet av skulderbehandling. En rekke av disse har blitt oversatt til norsk, og er i bruk i både kliniske som forskningmessige settinger. I tillegg, er det innenfor skulderrehabilitering brukt måleinstrumenter som er en kombinasjon av tester og spørreskjema, såkalte komposittskårer. Resultatene fra alle disse målemetodene rapporteres i form av en relativ sumskår (ofte 0 – 100, best – værst) . Den store variasjonen i innhold for disse målemetodene kan føre til at nytteverdien av behandlingen feilrapporteres for denne pasientgruppen.

I en nylig publisert studie i tidsskriftet Journal of Rehabilitation Medicine har Sigrid Østensjø sammen med undertegnede undersøkt hvordan funksjon er konseptualisert og målt i spørreskjemaene. Studien er en videreføring av en tidligere studie, der vi lenket innholdet til skulderspesifikke målemetoder til Verdens helseorganisasjons internasjonale klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (ICF). Emneområdene fra ICF dekker kroppsfunksjon og –struktur, aktiviteter og deltagelse. Selv om det ved laseringen ikke ble formalisert et skille mellom aktiviteter og deltagelse, har det blitt foreslått at kapitlene d1-d6 (untatt ICF kategorien assistere andre), representerer aktiviteter, mens kapitlene d7-d9 representerer deltagelse (se tabell under).

 

ICF kap

 

Disse tre nivåene blir ofte benevnt som kroppslig, personlig og sosialt nivå. For emneområdene aktiviteter og deltagelse, skiller ICF mellom kapasitet (eng. capacity), som er utførelse i et standardisert miljø, og utførelse (eng. performance) som er utførelse i pasientens virkelige miljø. I tillegg har evne til (eng. capability), som er evne til å utføre i et relevant miljø, blitt foreslått som en tredje kategori. Kapasitet, utførelse og evne til representerer trolig distinkte konstrukter som man bør ha et bevisst forhold til når man utformer spøsmål til pasientene. Det gjør trolig vesentlig forskjell om du spør en pasient om han har evne til å utføre en fritidsaktivitet, eller om han faktisk har utført den.

På bakgrunn av den tilsynelatende store variasjonen mellom de skulderspesifikke spørreksjemaene bestemte vi oss derfor for å først analysere hvordan enkeltspørsmålene i målemetodene var fordelt med tanke på de kroppslige, personlige og sosiale nivåene. Deretter undersøkte vi hvordan funksjon i henhold til de tre nivåene var målt i skjemaene.

I alt ble 17 skulderspesifikke målemetoder analysert, deriblant de kjente Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) og Oxford Shoulder Score (OSS). Analysene våre viste at målemetodene var svært forskjellige med tanke på hvilke nivåer av funksjon de dekker. I figuren under kan du se hvordan dette kan illustreres i forhold til kroppslig-, personlig og sosialt nivå:

 

ICF nivåer i skjemaene

 

Figuren over viser hvordan 7 av spørreskjemaene dekket alle de tre nivåene, 8 dekket to nivåer og de 2 siste kun ett enkelt nivå. Vi fant med andre ord store variasjoner i båndbredden til spørreskjemaene.

I de videre analysene fant vi at kapasitet (capacity), evne til å utføre (capability) eller utførelse (performance) var ujevnt fordelt mellom målemetodene, og i mangetilfeller inkonsistent brukt i samme målemetode. Figuren under illustrerer hvordan dette så ut for de målemetodene som inneholdt spørsmål på personlig nivå (ICF emneområdet aktiviteter):

 

capability performance ICF activities

 

Analysene viser at enkelte målemetoder, foreksempel DASH, tester evne til å utføre aktiviteter, mens andre, foreksempel SPADI måler faktisk utførelse. Enkelte andre målemetoder, foreksempel OSS, inneholder en miks av de foregående.

Resultatene fra denne studien bør benyttes av forskere og klinikere for å velge en målemetode som er best egnet for behovene de har. Vi håper videre at artikkelen vgil fremme en debatt om hva og hvordan når det gjelder målinger av funksjon hos pasienter med muskelskjelettlidelser. Vi vil hevde at skulderrehabiliteringsfeltet har vært preget av liten interesse for grunnleggende diskusjoner knyttet til hva og hvordan funksjon skal måles. Nye retningslinjer for vurdering av måleegenskaper til pasientrapporterte målemetoder (de såkalte COSMIN-retningslinjene) er viktig, men må suppleres med grunnleggende diskusjoner om hvilke konstrukter klinikerne påvirker hos pasientene. Dette er en debatt som er knyttet til virkningsmekanismene for behandlingen – der er foreløpig mye ukjent når det gjelder øvelsesbehandling. Et eksempel på en slik debatt, er om utfalles av behandling skal måles med tanke på om pasienten har forbedret evne til å utføre hverdagslige aktiviteter, eller om han/hun faktisk utfører disse aktivitetene. Det kan argumenteres begge veier, men forfatteren av denne bloggen vil argumentere for at konstruktet evne til å utføre (capability), best fanger det som øvelsesbehandling for fysioterapeuter retter seg mot. Om pasienten utnytter dette mulighetsrommet til å utføre aktivitetene kan handle om faktorer som enten tar lengre tid, eller faller utenfor rammene av skulderrehabilitering i primærhelsetjenesten. Konsekvensen av å velge en målemetode som fanger konstruktet utførelse, kan da bli at behandlingseffekter underrapporteres. På et mer overordnet nivå kan den manglende bevisstheten om utfallsmålinger i skulderrehabilitering føre til at beslutningstakeres grunnlag for bevilgninger til behandling og forskning, er for dårlig. Det er samfunnet ikke tjent med!

Her kan du lese hele artikkelen.

 

 

yngveroe

View more posts from this author