En blogg om muskelskjelettplager

Den brysomme smerten

For de aller fleste som oppsøker behandling or muskelskjelettsykdom er smerte i aktivitet eller hvile hovedproblemet. Hvordan helseprofesjonsutøvere møter pasientens smerteopplevelse kan være avgjørende for et vellykket utfall av behandlingen. Få fysioterapeuter, og trolig også andre helseprofesjonsutøvere, har oppdatert kunnskap om langvarig smerte og fysisk aktivitet. Den rådende forståelsen i mange tiår var at smertene i muskelskjelettsykdom, skyldtes betennelse. Av dette fulgte anbefalinger om avlastning og hvile. Nyere forskning har forlatt denne modellen, og det er i dag konsensus, i alle fall på overflaten, blant helseprofesjonsutøvere at pasienter med langvarig smerte bør anbefales å opprettholde aktivitet. Dette generelle rådet kan høres tilforlatelig ut, men hva betyr egentlig å opprettholde daglige aktiviteter? Behandligstiltak for pasienter med langvarig smerte må være individualisert og plassert inn i en kunnskapsbasert forståelsesramme.

 

Det har i de siste årene vært et økende oppmerksomhet mot behandlingsopplegg for langvarig smerte. Innholdet i mange av disse tilnærmingene er at langvarig muskelskjelettsmerte ikke er et tegn på vevsødeleggelse, og dermed ikke er farlig. Denne forståelsen kan sees på som en smertebehandling versjon1.0; det vil si en motreaksjon mot det tradisjonelt rådende synet om smerte som betennelse. Det er imidlertid mangelfullt om behandlingen begrenser seg til kun en generell pasientopplæring om smertefysiologi. I tillegg kan utsagn som «smerten sitter kun i hodet ditt», tolkes som at den kun er noe pasienten innbiller seg.

9311-explain-pain-audio-book

 

The International Association for the Study of Pain (IASP) definerer langvarig smerte som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med vevsskade eller truende vevsskade, eller beskrevet med ord som for en slik skade. De emosjonelle opplevelsene kan være relatert til katastrofetenkning, f.eks. dette har jeg ikke kontroll på, jeg blir aldri bra, redsel, f.eks. det kan ikke være riktig å gjøre dette fordi det kommer til å gjøre vondt, og nedstemthet, f.eks. hva har jeg gjort for å fortjene dette? Alt dette er aspekter av hverdagslige opllevelser, som vi kan kjenne oss igjen i. Problemet er at for mange av pasientene med langvarige plager, tar disse emosjonene stor plass. I tillegg, opplever mange pasienter at smertene tapper dem for energi, slik at de har mindre overskudd i hverdagen.

 

Smerteforskning rettet mot mukelskjelettsykdommer har det siste tiåret gjort betydelige fremskritt. Øvelser og fysisk aktivitet er den mest nyttige behandlingsformen for langvarige smerter ved muskelskjelettykdom. Hvordan kan så denne nye kunnskapen integreres i behandlingen? To viktige stikkord er smertemonitorering og gradvis eksponering. Dette bør betraktes som versj.2.0 i behandling av smerte.

 

Smertemonitorering vil si at man følger opp pasienten i forhold til smerteintensitet under utførelse av aktiviteter. Det er da i mange tilfeller hensiktmessig å innføre en nummerisk smerteskala for pasienten, der 0 er ingen smerte og 10 er værst tenkelige smerte. Oppgaven til pasienten er å registrere smerte under og etter hverdagslige aktiviteter og fysisk aktivitet. Undertegnede informerer oftest pasientene om at smerteintensitet opptil 3 (mild smerte), under eller etter aktiviteter, ikke er farlig. Pasienten oppfordres til å velge bevegelsesstrategier som minimaliserer smertene, det kan være å redusere eksponeringstiden, kraften, eller justere bevegelsesbanen. Jeg mener at det her er viktig å individualisere, slik at pasienten får konkrete råd tilpasset sin situasjon. Videre er det viktig at begrunnelsene for å unngå høyere smerte i aktiviteter, diskuteres med pasienten. Det er en økende dokumentasjon på at kraftig eksponering av smerte akselrerer nevrofysiologiske sensitiseringsprosesser i de perifere nervene og sentralnervesystemet. Nevrofysiologiske signalveier er svært trenbare, noe som ikke er en hensiktmessig effekt for nosicepsjon. Aktivitet som ikke er smertefull, eller inneholder et minimum av smerte, kan omtales som desensitiserende trening. Smertemonitorering har vært mye brukt i behandling av seneplager i hæl og kne. Det er ikke forskningsmessig belegg for å sette en grense på 3 på den nummeriske smerteskalaen, andre har anbefalt 5. Denne smertemonitoreringstankegangen er mindre utbredt i behandling av rygg- og skuldersmerte. Enkelte erfarne klinikere har hevdet at pasienter med skuldersmerte ikke bør anbefales smertefulle aktiviteter i det hele tatt. Det er imidlertid problematisk å begrunne at smerteprosesser i skulderen er prinsipielt anerledes enn i bena.

 

Gradvis eksponering er en samlebetegnelse for behandling som utsetter pasienten for øvelser som aktiverer emosjonelle smerteopplevelser. Denne prosessen krever omfattende kunnskap fra behandleren om smertemekanismer, frykt for bevegelse og sensitiseringsmekanismer. I tillegg til dette setter behandlingen krav til en «sokratisk» dialog, der pasienten får mulighet til å erfare. Tilslutt er kunnskap om  prinsippene for aksept og forpliktelsesterapi (ACT) og øvelsesbehandling nødvendige forutsetninger. Den stegvise prosessen for gradvis eksponering innebærer å utdanne pasienten om smerte, identifisere «truende» bevegelsesoppgaver, sette spesifikke, målbare, oppnåelige, realistiske og tidsavgrensede mål og adressere pasientens emosjonelle opplevelser under og etter utførelsen av de truende bevegelsesoppgavene. Det er viktig med en balanse i behandlingen som sørger for endring av smertehukommelsen knyttet til truende oppgaver, uten at eksponeringen er så kraftig at den underbygger videre sensitisering.

 

ilustraciones-sunyata-explain-pain

Modeller for gradvis eksponering og smertemonitorering kan utføres parallelt og ivareta ulike deler av behandlingen. Gradvis eksponering kan for enkelte pasienter være et nødvendig premiss for å komme i gang med aktivitet. Smertemonitorering kan gi pasienten økt selvmestring i forhold til hjemmeøvelser og funksjonelle fysiske aktiviteter. Jeg er selv tilhenger av å holde kommunikasjonen med pasienten på et praktisk nivå, der pasienten selvmestring er sentralt. Selv tar jeg ofte med pasienten ut av behandlingsrommet og inn i en annen kontekst, i denne delen av behandlingen.

 

Min erfaring er at de fleste klinikere vil være enige om de nevnte behandlingsmodellene. Utfordringen er at bevisstheten trolig er langt lavere om hva som er trusler mot denne tankegangen. For det første har begrepet veiledet trening slått rot hos fysioterapeuter. Dette kan forstås som en ekspertkompetanse, der fysioterapeuten korrigerer skadelige bevegelser pasienten utfører. Denne typen praksis er vanlig, på tross av at det er lite belegg for å definere noen bevegelser som riktigere enn andre. I tillegg fører denne praksisen lett til at pasienten opplever mindre selvmestring og i mindre grad tør å utfordre seg selv. For det andre begrunnes øvelsesbehandling ofte med behovet for økt styrke, ikke redusert smerte. Dette behøver ikke stå i motsetning til hverandre, men kan skape uklarheter i kommunikasjonen med pasienten. For det tredje fører dagens inansieringsordning for fysioterapi ikke til at terapeuten stimuleres til å holde antall individuelle konsultasjoner lavt. I tillegg utløser ikke oppfølging av pasientens fysiske aktivitet, tilsvarende takster. Det er en klar motsetning mellom antallet individuelle konsultasjoner og pasientens selvmestring.

 

daglige aktiviteter

Øvelsesbehandling av pasienter med langvarig smerte, slik som ved muskelskjelettsykdom, krever som tidligere nevnt avansert kompetanse av behandleren. Det arrangeres allerede gode kurs om dette på masternivå, foreksempel på Masterstudiet i fysioterapi, ved Høgskolen i Oslo og Akershus (MAFYS4100). I dag mangler de fleste av helseprofesjonsutøverne i primærhelsetjenesten denne kompetansen. Utfordringene i dette praksisfeltet er godt dokumentert i Stortingsmelding Nr. 26 og den nylig publiserte rapporten om sykdomsbyrde fra Folkehelseinstituttet.

yngveroe

View more posts from this author