En blogg om muskelskjelettplager

Veiledet selvtrening, fysioterapi og atferdsendringer

Muskelskjelettlidelser er den største årsaken til helsetap i Norge og de fleste andre vestlige land [1, 2]. Forskning basert på Hunt-undersøkelsen i Nord Trøndelag viser at fysisk inaktivitet er assosiert med økt risiko for muskelskjelettlidelser. Muskelskjelettlidelser utgjør en høy andel av pasientpopulasjonen hos fysioterapeuter i primærhelsetjenesten. Den behandlingsformen som er best kunnskapsforankret er øvelser og fysisk aktivitet. Ikke sjelden er totalantallet og frekvensen på de individuelle konsultasjonene høyt. Målet for behandlingene er typisk å redusere smerte og bedre funksjon. Det tas for gitt at dette vil medføre en mer aktiv atferd hos pasientene. Dette er det grunn til å stille spørsmål ved. Det er kanskje heller ikke å forvente, den tid fysioterapeutene ikke har en bevisst og metodisk tilnærming til atferdsendringer. Stikkord er problemløsningsstrategier og mestring.

Forskningslitteraturen om self-management i forbindelse med behandling av langvarige smertetilstander er stor. Self-managent kan defineres som individets evne til å håndtere symptomene, behandling, fysiske og psykososiale konsekvenser og livsstilsendringer som hører sammen med å leve med en kronisk lidelse [3]. Videre slås det fast at en forutsetning for effektiv veiledet selvhjelp er at den må omhandle evne til å registrere ens tilstand og å påvirke de kognitive, atferdsmessige og emosjonelle svarene som er nødvendig for å opprettholde en tilfredsstillende livskvalitet [3]. På norsk har dette begrepet flere oversettelser, avhengig av kontekst og profesjonsbakgrunn. I en fysioterapikontekst synes jeg veiledet selvtrening er en god oversettelse, som jeg i det følgende vil bruke. Veiledet selvtrening skiller seg fra adherence som forstås som en automatisert oppfølging (for eksempel av retningslinjer).

Hvordan kan fysioterapeuter bedre legge til rette for at pasientene skal endre atferd med tanke på fysisk aktivitet. En av pionerene på self-management, professor Kate Lorig, har foreslått at behandlinger med fokus på veiledet selvtrening må adressere fem sentrale ferdigheter: Problemløsning, beslutningstaking, ressursutnyttelse, utvikling av et pasient- terapeutsamarbeid og iverksettelse av en handlingsplan [4]. Innenfor hver av disse ferdighetene er det trolig mulig å utarbeide fysioterapibehandlinger som er rettet mot øvelser og fysisk aktivitet. Den siste ferdigheten som Lorig foreslår, handlingsplan (taking action), er svært interessant fra et fysioterapisynspunkt. Innenfor denne retningen forstås en tiltaksplan (action plan) som noe som involverer en tidsperiode på 1 – 2 uker og er svært konkret og realistisk. Tiltaksplanen er dermed en konkretisering av de øvelsene og den fysiske aktiviteten du og pasienten har blitt enige om i denne tidsperioden. Basert på de andre nevnte ferdighetene, skal pasienten gjøres rustet til å foreta justeringer av opplegget, basert på de symptomene han/hun kjenner. På forhånd kan pasientens tillit til om han/hun kan gjennomføre tiltaksplanen skåres på en numerisk skala fra 0 (ingen tillit) – 10 (full tillit). Basert på teori om mestringstro (self-efficacy), gir en skår på 7 eller høyere grunn til å tro at pasienten klarer å gjennomføre tiltaksplanen [4]. Er skåren lavere enn 7, bør det fokuseres på strategier i forhold til problemløsning og beslutningstaking.

surflof

Surfing i lofoten (Foto: Mats Grimsæth og Emil Kjos Sollie)

Veiledet selvtrening har i løpet av de siste tiårene endret seg fra rent didaktiske tilnærminger til mer involverende behandlingstilnærminger som er inspirert av klinisk psykologi og kognitiv atferdsteori [5]. Begrepet self-efficacy (norsk: mestringstro) er sentralt innenfor denne retningen. Self-efficacy blir ansett som en medierende faktor for utfallet (for eksempel adherence og bedret funksjon). Denne måten å forstå behandling på, har som konsekvens at fysioterapeuten må gi slipp på ekspertrollen til fordel for en mer samarbeidsorientert tilnærming med problemløsningsstrategier og mestringsevne.

En oversiktsartikkel fra 2010, foreslår tolv kunnskapsbaserte prinsipper for å implementere veiledet selvhjelpsbehandlinger i primærhelsetjenesten [6]. Disse såkalte prinsippene er i stor grad sammenfallende med de ferdighetene Lorig refererte til. Interessant er aktive oppfriskningsbehandlinger et av de prinsippene som foreslås.

Litteraturen knyttet til veiledet selvhjelp er slik jeg ser det svært interessant for fysioterapeuter som arbeider med langvarige smertetilstander. Det er indikasjoner på at tiltak som har en metodisk og systematisk tilnærming til disse ferdighetene, gir atferdsendringer hos pasientene [3]. Det er grunn til å tro at slik behandling har større nytteverdi både for den enkelte og gir bedre ressursutnyttelse for samfunnet. I den såkalte primærhelsetjenestemeldingen tas det til orde for dette, både i forbindelse med brukermedvirkning (s.46) og under diskusjon om utnyttelse av (fysioterapi)ressursene (s.109) [7]. Det er viktig at fysioterapiutdanningene og det kliniske feltet i større grad tar dette innover seg. Faglig sett, understøttes veiledet selvtrening av klinisk forskning som tyder på at mengde øvelser og motstand på bevegelsene er viktigere enn at pasienten utfører øvelsene i overenstemmelse med en norm.

Foto: Yngve Røe

Geir Harald Samuelsen på For lukkede dører 9-/9 i Sørkedalen (Foto: Yngve Røe)

For kommunene er det et problem at tilgangen til prioriterte pasientgrupper er for dårlig hos avtalefysioterapeuter [7]. Viktige årsaker dette er trolig finansieringssystemet (enkelte diagnosegrupper som har krav på fri behandling) og tidkrevende behandlingstiltak med mange konsultasjoner. Utfordringene knyttet til finansieringssystemet kan bli redusert i forbindelse med neste års statsbudsjett, der retten til fri behandling blir kraftig innskrenket. Når det gjelder tidkrevende behandlingstiltak, er det dessverre lite som tyder på snarlige endringer blant fysioterapeutene. For mange sitter det langt inne å gi slipp på ekspertrollen og applisere metoder som øker pasientens selvstendighet og autonomi. Det er en utbredt oppfatning blant fysioterapeuter at det er viktig å gjøre riktige øvelser, underforstått at det er farlig om pasienten gjør feil. Det er videre trolig en oppfatning om at færre konsultasjoner for hver pasient, gir tap av inntekt.

Fra det offentliges side, er det viktig at retningen som stakes opp, etterfølges med finansieringsmodeller som gir gode insentiver. I dag er det for eksempel ingen fysioterapitakst for oppfølging av pasienten over telefon; dette medfører unødig bruk av personlig oppmøte hos fysioterapeuten.

Litteratur:

  1. Folkehelseinstituttet: Sykdomsbyrde i Norge 1990-2013. In., vol. 1; 2016.
  2. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, Shibuya K, Salomon JA, Abdalla S, Aboyans V et al: Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380(9859):2163-2196.
  3. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J: Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns 2002, 48(2):177-187.
  4. Lorig KR, Holman H: Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. nn Behav Med 2003, 26(1):1-7.
  5. Newman S, Steed L, Mulligan K: Self-management interventions for chronic illness. Lancet 2004, 364(9444):1523-1537.
  6. Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, Davis C, Ludman E, Greene SM, Parkerton M, Wagner EH: Twelve evidence-based principles for implementing self-management support in primary care. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010, 36(12):561-570.
  7. Helse og omsorgsdepartementet: Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Stortingsmelding Nr. 26. 2014.

yngveroe

View more posts from this author